La población mundial sufrió un déjà vu cuando a finales del pasado mes de diciembre y principios de enero empezaron a llegar las primeras noticias de la explosión de casos de Covid-19 en China. Aquello coincidió, poco después, con la reapertura total de sus fronteras. Y se sumaba la rápida expansión en el noroeste de Estados Unidos de la nueva variante de ómicrón XBB.1.5, conocida coloquialmente como kraken -y mucho más recientemente la que denominan ortro-.

Todo aquello parecía seguir similar patrón a finales de 2019 y principios de 2020. "¿Volver a empezar?". Se preguntaba el mundo, emulando a la oscarizada película de José Luis Garci. Sin embargo, los científicos, a pesar de la prudencia que les caracteriza, parecían tenerlo más claro: el SARS-CoV-2 ha venido para quedarse.

Pero frente a lo sucedido en 2020 tenemos mucho ganado, lo que no significa bajar la guardia en lo que a vigilancia activa se refiere. La paulatina evolución positiva de la situación vírica en China ha dado pie a comités de expertos para que la OMS se pronuncie sobre el fin de la emergencia sanitaria por el Covid.

Los científicos consideran que, efectivamente, la emergencia global ha acabado, pero no la pandemia. Quedan por resolver aspectos como el desarrollo de nuevos antivirales o vacunas más efectivas para las que, además, es necesario establecer consensos y calendarios de administración a largo plazo para las diferentes circunstancias, hecho que ya han empezado a sugerir desde entidades sanitarias como la OMS. Y, desde luego, no dar la espalda a las desigualdades covídicas del mundo.

¿HAY RIESGO ELEVADO DE UNA VARIANTE DE PREOCUPACIÓN?

El riesgo de que aparezca una variante sustancialmente diferente a lo que está circulando está siempre latente, indica Iñaki Comas, del Instituto de Biomedicina de Valencia, del CSIC, quien considera que ómicron fue un gran ejemplo cuando se creía que era difícil de desplazar a delta. "Variantes que no eran muy transmisibles pero que no se saltaban los anticuerpos, como delta, es difícil que se vuelvan a imponer. Cualquier variante que surja debe lidiar con la alta inmunización de la población. Pero cada infección es un billete de lotería que compra el virus y, por tanto, no podemos descartar que existan variantes desconocidas que cambien las circunstancias".
Rafael Delgado, jefe del Servicio de Microbiología e Infecciosas del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, señala que, en este momento, los países siguen analizando toda la diversidad que está apareciendo con actividades de secuenciación. "Lo que no ha sucedido hasta ahora, y parece poco probable, es que el virus cambie de comportamiento; que aparezca una variante que produzca una enfermedad más grave. Como la población está muy protegida, tienen ventajas selectivas aquellas secuencias que escapan a la acción de los anticuerpos, por lo que se seleccionan secuencias que escapan, relativamente, a la protección que tenemos. Eso es lo esperable en un escenario de futuro a medio plazo".

¿CÓMO SERÍA LA VARIANTE QUE ALERTARA A LOS CIENTÍFICOS?

A tenor de las dinámicas que se han ido sucediendo en cuanto a repercusión de las nuevas variantes del SARS-CoV-2, todo indica que "parece poco probable que el virus cambie de comportamiento y que aparezca una variante que produzca una enfermedad más grave", según Delgado.

No obstante, "el riesgo de que aparezca una variante sustancialmente diferente a lo que está circulando se encuentra siempre latente", recuerda Comas. "Las características de alerta se relacionarían, sobre todo, a que llevara a un repunte de enfermedad grave que se traduciría en hospitalizaciones en personas vacunadas o con inmunidad híbrida [vacunación e infección]. Como decía anteriormente, no es nada fácil que esto ocurra, pero tampoco se puede descartar. Con ómicron hubo suerte, porque se movió en la dirección contraria, más leve, pero nada dicta que eso vaya a ser así siempre".

Delgado explica que para que hubiera algo preocupante, un virus relativamente diferente que causara una patología mucho más grave, tendría que "asemejarse más a MERS-CoV y SARS-CoV-1, ambos con mayor mortalidad, pero también con menor capacidad de transmisión. Paradójicamente, SARS-CoV-2 es más perverso: origina menos mortalidad, pero es capaz de infectar a la mitad de la población mundial en menos de tres semanas". Patricia Muñoz, responsable del Servicio de Microbiología e Infecciosas del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, insiste en que son las autoridades internacionales las que deciden cuáles son las variantes de interés.

¿QUÉ NUEVOS DATOS ESTÁ APORTANDO LA VIGILANCIA ACTIVA?

De momento, el Servicio de Microbiología del Hospital Gregorio Marañón ha detectado tres casos de variante XBB.1.5, conocida fuera de los circuitos científicos como kraken, lo que indicaría, según Muñoz que claramente "está circulando en nuestra comunidad, por lo que habrá que ir secuenciando cepas, ya que esta variante solo se puede detectar si se secuencia".

Esta nueva variante de ómicron, en la que se han unido dos virus diferentes y han añadido una nueva y única mutación en la proteína spike, ha sido detectada en tres pacientes; dos de ellos ancianos y con bastante comorbilidad asociada. Ninguno ha fallecido.
En Estados Unidos, esta variante representa ya el 80% de las cepas, por lo que ha desplazado, muy rápidamente, a las demás cepas circulantes. ¿Esto va a suceder en Europa y en España? "Podría, pero lo desconocemos. El hecho es que siempre que un sublinaje desplaza a las demás es porque tiene una ventaja; es más contagiosa. ¿Esto puede conllevar una nueva ola con aumento de ingresos? No lo podemos saber".

El mensaje, para Muñoz, es que gracias a lo que hemos aprendido en la pandemia podemos secuenciar y podemos vigilar. "La vigilancia activa es muy importante y no solo como respuesta ante un brote o por los aspectos nosocomiales que preocupan en Salud Pública. Saber a lo que nos enfrentamos es esencial", concluye.

"Sobre las variantes siempre ha habido mucho dramatismo", considera Comas, incidiendo en que "desde quien piensa que no tienen un papel importante a quien opina que la siguiente variante será la definitiva".

En cuanto a las variantes que vengan en el futuro, independientemente de en qué país se originen, lo que hay que hacer es tener la capacidad de vigilarlas y evaluar su posible impacto. "Primero, saber si son más transmisibles; después concretar si son más severas y, por último, saber si afecta a la efectividad de las vacunas, primero contra la infección y segundo contra la enfermedad grave", insiste Comas.

¿LA PROTECCIÓN INMUNOLÓGICA EN ESPAÑA ES SUFICIENTE?

"En España, más de un 85% de población está vacunada con dos dosis; de ellos, muchos se han infectado después y otros antes de vacunarse. Más del 50% tiene un refuerzo y alguno de ellos también se ha infectado; menor proporción de personas tienen dos refuerzos y, finalmente, hay personas que no se han vacunado y se han infectado una o varias veces, de las cuales unas viven y otras han muerto", expone el profesor Raúl Ortiz de Lejarazu, director emérito del Centro Nacional de la Gripe, en Valladolid, y portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc). "Eso hace que nuestra población tenga una proporción importante de personas que ya nunca serán naive frente al virus SARS-CoV-2, lo que marca la diferencia frente a nuevas variantes, que aparecerán seguro. Serán más infecciosas, pero no más letales".

También nos ve bien protegidos Antoni Trilla, jefe de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic de Barcelona, quien afirma: "Entre todos hemos construido un muro de inmunidad, de los mejores del mundo, pero que obviamente no nos pone a salvo de nuevas infecciones. La protección es alta frente a las formas graves de enfermedad, pero no ante contagios y reinfecciones.


VACUNACIÓN COVID: ¿CUÁNDO Y A QUIÉN?

El segundo refuerzo con las vacunas actualizadas bivalentes es, a juicio de Trilla, "altamente recomendable en población de riesgo elevado (edad superior a 60 años, enfermedades de base graves, embarazo). Para el resto de la población quizás no es necesaria, pero probablemente sea conveniente vacunarse y hacerlo ahora, siempre que hayan transcurrido más de cinco meses tras la última infección".

Ortiz de Lejarazu, quien confía en que se olvide pronto lo de numerar las dosis, coincide en que los refuerzos vacunales se deben dirigir "con estrategia" y han de seguir "casi el mismo orden que al inicio de la pandemia", esto es, priorizando a las personas con más riesgo; también espera que "habrá vacunas mejor actualizadas y de más duración que las actuales".

¿QUÉ OFRECE LA INMUNIDAD HÍBRIDA?

En Lancet Infectious Diseases acaba de aparecer una revisión de los estudios que analizan este aspecto, y que menciona Trilla. "La protección derivada de la inmunidad híbrida es superior y de mayor duración que la derivada de la infección, de nuevo frente a las formas graves del Covid y en menor proporción frente al contagio. El mensaje es claro: aunque te hayas infectado, es mejor vacunarse".

Es importante, advierte Ortiz de Lejarazu, que la inmunidad protectora, tanto por infecciones, híbrida o exclusivamente vacunal, tiende a desaparecer a partir del primer año.

¿NOS TENDREMOS QUE VACUNAR TODOS LOS AÑOS?

Muñoz señala que lo que están observando los análisis sobre inmunización es que "los anticuerpos van disminuyendo a lo largo del tiempo. Probablemente, el abordaje vaya a ser más parecido a la gripe, patología para la que cada año hay que modificar la vacuna según las cepas que van circulando. En el futuro, podrían ser vacunas que se administren conjuntamente con la de la gripe en cada temporada".

Las vacunas, según Ortiz de Lejarazu, siempre son necesarias. Delgado cree que "seguramente haya que establecer una pauta de refuerzo que sea compatible y razonable a largo plazo. Se tendrá que llegar a un consenso de una vacuna que sea razonablemente buena y que se administre en periodos que sean también compatibles con políticas razonables de salud pública".

¿PUEDE DECIRSE QUE UNAS VACUNAS SON PREFERIBLES A OTRAS?

"No existe una vacuna perfecta", contesta Ortiz de Lejarazu. "Las de ARNm probaron mayor efectividad que las adenovirales en los ensayos pivotales y durante el segundo año de circulación pandémica (2021); sin embargo, las personas que han pasado una infección y además están vacunadas prácticamente igualan la efectividad frente a futuras infecciones.

Y el virólogo explica que las pautas heterólogas, con vacuna adenoviral primero y basada en ARNm después, también han probado ser eficaces. "Ninguna vacuna sobra cuando todavía falta un 30% de la población mundial por vacunar adecuadamente".

¿HA LLEGADO EL FIN DE LA PANDEMIA?

Para Delgado, la pandemia, como tal, "ha acabado. Es evidente que el virus circula y circulará, pero también rinovirus o gripe y no estamos en pandemia. Tenemos un virus nuevo, eso no es bueno. Pero el impacto que produce actualmente en la vida diaria, en poblaciones que se han infectado y vacunado, es mínimo".

"No, la pandemia no ha acabado", sostiene Comas, quien matiza que, "ha acabado la emergencia". Pero "la mortalidad es alta y todavía no hemos resuelto muchos temas como nuevos antivirales o vacunas más efectivas contra la infección y, sobre todo, no hemos acabado con el coronavirus como pandemia global.



El Mundo